制新兽药使用一类病原微生物申请表

 

 申请单位（盖章）：                           

兽  药  名   称：                           

申  请  日   期：             年     月     日

中华人民共和国农业部制

填  表  说  明

1. 本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用A4纸打印，一式二份。一份表格仅限于一种种毒，不同种毒需另行填写。字迹不清、项目填写不全者不予受理。

2. 本表1～7栏由申请单位填写。

3. 本表签章复印件无效。

1.新兽药名称
2.病原微生物名称与型别	名称
	型别
3.研制单位	名称
	地址
	邮编
	联系人
	联系电话
4.研制目的
5.菌（毒）种背景资料
6.所使用的一类病原微生物具体用途
7.研究条件
8.备注