兽药产品批准文号申请表
2014-10-21
兽药产品批准文号申请表
申请单位（盖章）：
申 请 日 期： 年 月 日
受 理 日 期： 年 月 日
中华人民共和国农业部制
填 表 说 明
1. 本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用A4纸打印，一式二份。字迹不清，项目填写不全者，不予受理。一份表格仅限于一个品种的一个含量规格，不同品种、不同含量规格产品需另行填写。
2. 兽药类别表述为：“兽药添字”、“兽药生字”、“兽药字”。
3. 本表1～12栏由申请企业填写。检验机构复核检验需要连续生产的三批产品检验结果，提供检验报告一式二份。
4. 13～14栏分别由农业部委托的检验机构和企业所在地省级畜牧兽医行政管理部门填写，并签字、盖章。其中，兽用生物制品不经省级畜牧兽医行政管理部门审核。
5. 15～18栏由农业部填写。
6. 本表签章复印件无效。
申请编号:
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1.企业名称 |
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2.生产地址 |
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邮编 |
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电话 |
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传真 |
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3.法定代表人 |
姓名 |
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地址 |
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邮编 |
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电话 |
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传真 |
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4.联系人姓名 |
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电话 |
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传真 |
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5.兽药名称 |
通用名称 |
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商品名称 |
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英文名称 |
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6.含量规格 |
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包装规格 |
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7.执行标准 （附法定兽药标准） |
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兽药类别 |
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8.原文号核发日期 |
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9.制剂处方与生产工艺（主药及辅料） |
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10.作用用途 |
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11.用法用量 |
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12.休药期及依据（必要时附相关试验材料） |
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13.检验机构复核检验结论（附检验报告单） |
盖章 年 月 日 |
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14.省级畜牧兽医行政管理部门审核意见 |
盖章 年 月 日 |
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15.行政审 批意见 |
审核： 审批： 盖章 年 月 日 |
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16.批准文号 |
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17.有效期 |
自 年 月 日至 年 月 日 |
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18.备注 |
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